姓   名

性 别

民 族

出生年月

一寸

照片

政治面貌

最后学历

学 位

技术职称

工作单位

身体状况

单位地址

邮 编

家庭住址

邮 编

联系电话

办：                   宅：                 手机：

工作情况

业务工作种类

工作量

行政职务

□专职；□兼职 

心理咨询员资格证书

证书类别

编 号

颁发年度

专业培训背景

时  间

培 训 单 位

培 训 项 目 名 称

培训课时

咨询实践情况

从事电话热线接待          年，共        小时；服务单位：                          

每周接待个案数：            ；每周从事咨询时间：             小时

危机干预的经验：□ 否；□ 是（请说明）：                                           

是否能够进行电脑汉字输入：□ 否； □ 是 → 每分钟            字

基本工作要求

1、热线接待员按志愿者的性质管理，属于公益性质；

2、按协商排定的值班时间上下岗；

3、严格遵守中国心理学会关于心理咨询的道德伦理准则和南京市教育局关于学校心理咨询的工作准则；

4、定期接受培训与督导；

5、不得与来访者建立除服务关系外的任何其它关系；

6、不得将援助中心接待的来访者，转入自己单位或个人服务关系，必须转介的按援助中心相应规定进行；

7、自行协调好本职工作和个人生活与热线服务之间的关系，保证在热线的志愿服务。

申

请

者

个

人

承

诺

我志愿参加南京市中小学生心理援助中心的“陶老师”热线的接待、以及“陶老师”心理辅导流动服务站的服务。并接受援助中心的工作要求，郑重承诺恪守咨询工作者的职业道德，严格按照“中心”的工作准则进行工作。

本人签名：

年    月    日

所在单位意见

1、申请者所填资料准确无误：         □是，□否；

2、申请者在工作中能恪守职业道德：   □是，□否；

3、申请者在工作中认真负责敬业：     □是，□否；

4、单位同意支持并保证申请者

参加援助中心志愿者工作的时间：   □是，□否。

                 （单位盖章）

年    月    日

援助中心审查决定

备 注